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天津将全面推行京津冀异地就医门诊直接结算

【导语】:市医保局、市财政局、市卫生健康委印发关于进一步扩大京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点范围有关工作的通知,提出2021年底前,全面推行京津冀异地就医门诊直接结算。

  9月9日,市医保局、市财政局、市卫生健康委印发关于进一步扩大京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点范围有关工作的通知,其中提出:

  2020年9月底前,天津根据资源配置需要,进一步扩大京津冀异地就医门诊直接结算试点范围;2021年底前,全面推行京津冀异地就医门诊直接结算。

  详情如下:

  一、明确适用人群

  参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险,且符合京津冀基本医疗保险规定的异地安置退休、异地长期居住及常驻异地工作的参保人员,按规定办理异地就医直接结算手续后,可在京津冀试点医疗机构实现异地就医门诊直接结算,并结合试点工作进展情况适时扩大人群范围。

  二、明确机构范围

  已签署我市医疗机构服务协议的定点医疗机构中,有意愿参加京津冀异地就医门诊直接结算试点工作的,均可向医保经办机构申请并按要求完成系统改造,做好业务支持。结合前期机构申请和系统建设情况,已确定我市首批扩大试点医疗机构范围,根据试点推进情况,逐步扩大试点机构范围。

  三、明确政策规定

  按照国家医保局部署,在稳步开展普通门诊统筹结算业务基础上,探索开展门诊特殊病跨省直接结算工作参保人员在异地定点医疗机构门诊直接结算的医疗费用,执行就医地医疗保险规定的支付范围和有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围);执行参保地的医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等政策。

  四、明确结算流程

  参保人员异地就医门诊直接结算时,只需与医疗机构结算应由个人负担的费用,属于医疗保险基金支付的费用,由就医地经办机构审核后与医疗机构结算参保人员因特殊原因全额垫付结算的医疗费用(指未实行或无法实行门诊直接结算的医疗费用),按原政策规定和流程回参保地手工报销。

  五、明确就医管理

  1.就医管理。

  参保人员在异地就医门诊直接结算时,实行就医地统一管理,就医挂号、结算时,需实名就医。就医地经办机构负责在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面为异地就医参保人员提供与本地就医参保人员相同的管理和服务。参保人员门诊异地就医联网结算后需要进行退费的,应根据门诊台账各段使用的额度进行退费,退费交易完成后,门诊台账各项金额剩余额还对应台账段的额度。因退费交易返还的各项台账额度,只在该费用年度台账处理,不跨年关联。

  2.机构管理。

  定点医疗机构为异地就医参保人员提供医疗服务时,实行就医地统一管理,就医地经办机构负责在协议管理、总额控制、智能审核、实时监控等方面提供相关的管理和服务。

  3.资金管理。

  异地就医门诊直接结算实行先预付后清算。基金结算、预付金和资金清算、反清算工作参照《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(人社发〔2016〕120号)和《国家医保局办公室财政部办公厅关于完善跨省异地就医直接结算资金收付工作的通知》(医保办发〔2020〕2号)有关要求执行。市医保经办机构负责对接京冀两地并协调市财政等部门做好基金结算、预付金拨付和资金清算、反清算等工作。按照国家医保局统一部署,逐步将京津冀异地就医门诊直接结算并入全国跨省异地就医费用整体清算工作中。

  4.协同管理。

  根据《国家医保局办公室关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号)和《国家医保局财政部关于切实做好2020年跨省异地就医医疗费用结算工作的通知》(医保办发〔2020〕23号)有关要求,依托国家异地就医结算系统业务协同管理模块和国家医保异地备案小程序,搭建医保经办机构、定点医疗机构和参保人员之间跨省异地就医结算业务办理和应急问题处理平台,进一步健全工作机制,形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系,全面提升医保经办机构业务协同管理能力。

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