天津市最新医保政策

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  天津市最新医保政策

  目前,本公司职工可享受门(急)诊大额补助、住院医疗、门诊特殊病医疗和大额医疗费救助待遇。社保卡内不设立个人账户,即社保卡内无个人缴纳资金。职工在医保定点医院看病就医前请主动出示社保卡,根据医保文件规定实行联网结算报销,按照支付标准及比例产生医保支付部分及个人支付部分费用,职工本人只承担个人支付部分费用。

  1、门(急)诊大额医疗费

  自2010年1月1日起,门(急)诊大额医疗费最高支付限额上调为5500元。

  起付标准(即一个自然年度累计支出的医疗费用):在职职工和不满60周岁的退休人员800元。60周岁(含)—70周岁退休人员为700元;70周岁含以上的退休人员为650元;建国前老工人600元。

  支付比例:三级医院报销55%,二级医院报销65%,一级医院报销75%。老工人和实际以上退休劳模补助95%。

  2住院医疗

  起付标准:一、二、三级医院有不同的起付标准;第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为800元、1100元、1700元;第二次及以上住院起付标准分别为270元、350元、500元。

  最高支付限额由5.5万元提高到15万元,其中,起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用,在职人员报销85%,退休人员报销90%;5.5万元以上至15万元以下的医疗费用,职工和退休人员报销80%。

  例如在职职工李某因病住某二级医院,花费8300元,其中不属于医保范畴内的自负花费200元。此次住院费用报销额=(8300-1100-200)╳85%=5950元,个人负担2350元。

  3、门诊特殊病

  门诊特殊病指特定的一些需要长期门诊治疗、费用较高又不需要住院治疗的慢性疾病。患有门诊特殊病类的职工需先到医保定点医院确诊,而后在塘沽区社险分中心进行门诊特殊病登记后,方可享受门特报销。

  目前天津市医疗保险门诊特殊病包括:肾透析治疗;肾移植术后抗排异治疗;癌症的放疗、化疗、镇痛治疗以及糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病;血友病;肝移植术后抗排异治疗;癫痫;血小板减少性紫癜;再生障碍性贫血。

  起付标准、最高支付限额及支付比例

  门特起付标准为一年度1300元,最高支付限额15万元,5.5万元以下支付比例分别为在职职工85%,退休职工90%。5.5万元以上支付80%。年度内因病发生住院的起付线与住院起付线合并。

  4、大额医疗救助基金

  大额医疗费救助是对基本医疗保险的重要补充,对提高参保人员医疗保障水平,减轻个人负担发挥着重要作用。

  大额医疗费救助资金由职工和退休人员缴纳,每年年初一次性缴纳,2010年缴纳标准为:职工200元,退休人员300元。此基金用于支付住院和门特医疗费用超过15万的人群,支付范围由15万起至30万元。支付比例:在职和退休人员80%。

 

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